参加人姓名

计划实验

时间

所在系（部）

实验内容

课题名称

及来源

使用

仪器

名称

数量

使用

物品

名称

数量

使用

药品

名称

数量

申请人签字

            年   月   日

主持人签字

       年   月     日

实验室主任

签字

                                   年    月    日

备   注